Formulário Eletrônico

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Dados do Segurado

Razão Social - Pessoa de Contato*: CNPJ*: Endereço*: Telefone*: E-mail*: Descrição das atividades profissionais (Projetos, Obras, Serviços, Execução, Gerenciamento, Supervisão, Fiscalização, Outros)*:

Tipo de Apólice

Selecione abaixo o tipo de apólice*: Apólice Geral
Apólice Específica

Apólice Geral

Faturamento Bruto (relativo aos últimos 12 meses): Informar o número atual de colaboradores do Proponente (Sócios, empregados, estagiários, terceirizados): O Proponente atualmente é contratante de Apólice de Responsabilidade Civil Profissional? Não
Sim

Informar detalhes (Seguradora, Retroatividade, Limite, Vigência, Franquia)

O Proponente já sofreu reclamação(ões) por dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços profissionais? Não
Sim

Informar detalhes

O Proponente tem conhecimento de qualquer ato ou fato que possa gerar reclamação(ões) futura decorrente de dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços profissionais? Não
Sim

Informar detalhes

Assinalar se a empresa deseja contratar alguma das seguintes coberturas adicionais: Subcontratados
Cobertura Mundial
RC Empregador
Atos Desonestos praticados por empregados do Segurado
Violação de Direito de Propriedade Intelectual
Associações, Consórcios e Joint Ventures
Serviços em estruturas Offshore
Danos Ambientais
Novas Controladas e/ou Subsidiárias
Serviços de Tecnologia
Retroatividade de Cobertura (Aceitação facultativa)

Data:

Importância Segurada Desejada:

Opção 1

Opção 2

Opção 3

Informações adicionais:

Apólice Específica

Objeto de Contrato: Valor do Contrato/Contratante: Vigência do Contrato: O Proponente atualmente é contratante de Apólice de Responsabilidade Civil Profissional? Não
Sim

Informar detalhes (Seguradora, Retroatividade, Limite, Vigência, Franquia)

O Proponente já sofreu reclamação(ões) por dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços profissionais? Não
Sim

Informar detalhes

O Proponente tem conhecimento de qualquer ato ou fato que possa gerar reclamação(ões) futura decorrente de dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços profissionais? Não
Sim

Informar detalhes

Assinalar se a empresa deseja contratar alguma das seguintes coberturas adicionais: Subcontratados
Cobertura Mundial
RC Empregador
Atos Desonestos praticados por empregados do Segurado
Violação de Direito de Propriedade Intelectual
Associações, Consórcios e Joint Ventures
Serviços em estruturas Offshore
Danos Ambientais
Novas Controladas e/ou Subsidiárias
Serviços de Tecnologia
Retroatividade de Cobertura (Aceitação facultativa)

Data:

Importância Segurada Desejada:

Opção 1

Opção 2

Opção 3

Informações adicionais:

Download dos formulários

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Formulário apólice geral

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